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登士柏公司产品介绍付强SHAPERS SX, S1, S2 FINISHERS F1, F2, F3ProTaper UniversualSXS1S2 F1 F2F3根管预备技术逐步后退法 根向法操作步骤4Protaper材质、特点注意事项器械对比根充效果使用方法适应症产品介绍5Protaper材质、特点产品介绍ProTaper: 镍 — 钛? 柔韧性? 强度? 形变记忆? 抗腐蚀性? 消毒不影响其物理特性材质“ProTaperTM器械可以高效地清除根管内的碎屑 ,通常只需三根器械就能够预备出具有充分锥度、全长形态均匀一致的根管。 ”切削边缘 : 切削效率更高 对根管快速塑形横截面 : 大 (向外突出 )尖端设计 : 没有侵袭性的引导尖高度平衡的螺旋间距和角度 :高效清除碎屑,将 “吸入 ”效应减至最小 设 计 特 点SX?器械全长仅为 19mm, 工作区长度 9mm, 从 D0到 D9共有 9个锥度。?可单独用来预备较短根管,极为理想?可代替四个型号的扩孔钻,用于预备的任何阶段?预备后形态为一连续平滑的漏斗状?避免频繁更换车针 ----省时S1 ?器械工作区长度 14mm, 全长共有 12个锥度,从 D1 .02 递增到 D14 .11 ?最大罗纹间距 1.19 mm?在 “冠向下 ”方法中应用?预备后形态象埃菲尔铁塔?是下一个器械被动进入的滑道S2 ?器械工作区长度 14mm, 共有 9个锥度。从 D1 .04 递增到 D14 .115?最大罗纹间距 1.19 mm?精细修整中部根管形态?对根尖部根管有细微扩大,以备下一步 F files 安全进入每根器械本身都有自己的逐步前进性能每根器械本身都有自己的逐步前进性能14Protaper适应症产品介绍适用对象尤其为您解决>90度极度弯曲根管C型、 S型等临床多见疑难根管等 ┄16Protaper使用方法产品介绍ProTaper for Hand Use a. 建立直线通道b. 用 10#,15#锉探察根管c. 扩大冠部(使用 S1) 必要时接着使用 SX(进入深度不大于15#锉深度d. 测量 /确定工作长度(使用 15#)e. 使用 S1到工作长度f. 使用 S2到工作长度g. 使用 F1到工作长度h. 使用 F2到工作长度(被推荐是最小的)根尖预备器械 ,然后进行根尖狭窄处直线的测量i. 使用 F3到工作长度(选择性用于更大的根管) 顺时针旋转切入直至其锁住(像削铅笔一样)逆时针松脱并退出操作步骤18Protaper注意事项产品介绍注意事项? 1、器械需配合 EDTA使用。? 2、制备根管时应注意充分清洗、消毒。? 3、器械使用后需清理干净才能高温高压消 毒。? 4、器械如出现解螺旋情况则应需更换。(该器械使用寿命 30个根管左右)? 5、机用镍钛器械在制备根管过程中禁止在根管内停留 2s以上。20Protaper器械对比产品介绍根管制备器械对比? 经典治疗器械: K/H锉(扩)? 新兴器械: 大锥度镍钛锉K/H锉(扩)器械对比台阶 侧穿根管偏移 根尖孔拉开大锥度镍钛锉器械对比成功的成功的 根管治疗必须倚赖根管治疗必须倚赖正确正确 的的 扩大与清洁扩大与清洁26Protaper根充效果产品介绍Courtesy of Dr. Patrick Tseng钙化的细小根管Courtesy of Dr. Patrick Tseng达到困难Courtesy of Dr. Patrick Tseng常规根管治疗Courtesy of Dr. Patrick Tseng常规根管治
?中国在 2014年经历了近 10年来最严重的登革热疫情 ,截至 10月底 ,登革热病例超过 4万例 ,其中 6例死亡 .随着全球化、人类聚居和气候等因素的变化 ,登革热这一 被忽视 的热带疾病在全球范围所影响的人群日益扩大 .近期的研究估计全球每年有 3.9亿人被登革热病毒感染 ,其中约 0.96亿出现不同程度的症状 .尽管 75%的登革热感染者不会出现临床症状 ,但严重的登革热疾病可能致命 .登革热在我国是法定传染病之一临床表现临床类型 :?普通登革热 ?重症登革热多数 患者表现为普通登革热, 少数 患者发展为重症登革热临床表现典型 的登革热病程分为 三期 ?急性发热期?极期?恢复期个别 患者仅有发热期和恢复期(一)急性发热期1.发热?急性起病, 24h内体温可达 40℃ ?发热持续 2~ 7天?部分病例发热 3~ 5天体温降至正常, 1~ 3天后再度升,称为 双峰热型?头痛,全身肌肉、骨骼和关节疼痛?明显乏力?可出现恶心,呕吐,腹痛,腹泻等胃肠道症状(一)急性发热期2.皮疹:?病程 3~ 6天?颜面四肢出现充血性皮疹或点状疹?典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及 “皮岛 ”样表现等?皮疹持续约为 3 ~ 4天(一)急性发热期3.出血:?出血多发生于病程的 5~ 8天?可出现不同程度的出血现象,如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等(二)极期?疾病的第 3~ 8天?高热持续不缓解,或退热后病情加重?出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始(二)极期? 进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低? 血浆渗漏 :如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等,血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏,可发生休克、代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血? 严重出血 :如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等? 脑炎或脑病表现 :如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等? ARDS、急性心肌炎,急性肝衰竭,急性肾功能衰竭等(三)恢复期?极期后的 2~ 3天 ?患者病情好转,胃肠道症状减轻,进入恢复期 ?部分患者可见针尖样出血点,下肢多见,可有皮肤瘙痒?白细胞计数开始上升,血小板计数逐渐恢复重症登革热的预警指征(一)高危人群?二次感染患者?伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者?老人或婴幼儿?肥胖或严重营养不良者?孕妇重症登革热的预警指征(二)临床指征?退热后病情恶化?腹部剧痛?持续呕吐?血浆渗漏表现?嗜睡,烦躁?明显出血倾向?肝肿大 > 2 cm?少尿重症登革热的预警指征(三)实验室指征?血小板快速下降?HCT 升高诊断?根据流行病学史、临床表现、实验室检查结果,可做出登革热的诊断?在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断(一)登革热诊断1.疑似病例:?符合登革热临床表现?有流行病学史(发病前 15天内到过登革热流行区, 或 居住地有登革热病例发生)?或 有白细胞和血小板减少者 (一)登革热诊断2.临床诊断病例:?符合登革热临床表现,?有流行病学史?并有白细胞、血小板同时减少?单份血清登革病毒特异性 IgM抗体 阳性(一)登革热诊断3.确诊病例:?疑似 或 临床诊断病例?急性期血清检测出 NS1抗原?或 检测出病毒核酸,?或 分离出登革病毒?或 恢复期血清特异性 IgG抗体阳转或滴度呈 4倍以上升高(二)重症登革热诊断有下列情况 之一者 :?严重出血 :包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等?休克?重要脏器功能障碍或衰竭 :肝脏损伤( ALT和 /
导尿管相关尿路感染预防与控制长清区人民医院 重症医学科 泌尿道感染是最常见的医院感染?泌尿道感染占医院感染总数的 40%以上,每年约有 60万例?据全国医院感染监控系统 2000年资料显示:我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化道感染之后居医院感染第三位,约 10.9%?其中 66%—86%发生在泌尿道器械操作,主要是导尿管的插入术后导尿管相关尿路感染的定义和诊断?定义? 特指患者留置导尿管后,或者拔出导尿管 48小时之内发生的尿路感染临床诊断标准:? 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,包括下腹触痛、肾区叩痛,伴有或不伴有发热? 尿检白细胞男性 ≥5 个 /高倍视野,女性≥10 个 /高倍视野病原学诊断标准在临床诊断的基础上,符合以下条件之一:? 中段尿或导尿留取尿样菌培养 G+球菌菌落数≥10 4cfc/ml、 G-杆菌菌落数 ≥10 5cfc/ml? 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿样菌培养菌落数≥10 3cfc/ml? 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查,在每 30个视野中有半数视野见到细菌? 经手术、病理学或者影像学检查,有尿路感染证据的? 患者没有症状,但在 1周内有内镜检查或导尿管置入,尿液培养G+球菌菌落数 ≥10 4cfc/ml、 G-杆菌菌落数 ≥10 5cfc/ml,应当诊断为无症状性菌尿症尿路感染的病原学?大肠埃希菌?克雷伯菌?变形杆菌?肠球菌?假单胞菌?肠杆菌?沙雷菌?念珠菌危险因子一般因素:? 年龄? 性别? 基础疾病(如脑血管意外、严重的感染性疾病、严重外伤)? 免疫力和其他健康状态(有并发性疾 病,如糖尿病、截瘫等)特别危险因素?导尿管留置时间?导尿管置入方法?导尿管护理质量?抗菌药物临床使用 泌尿道感染的发生率与留置时间正相关?24小时内单次短暂导尿管插入 1-5%? 开放留置导尿管 4天以上 100%?密闭式导尿 7天以内 20%感染源?内源性 多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主感染源?外源性? 10-20%病原菌来自于集尿系统和尿袋,此种感染多发生在 24-48小时内? 生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染? 灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等? 尿道口分泌物细菌的滋生? 医护人员的手导尿管相关尿路感染的控制与管理?健全制度,落实控制与落实导尿管感染的工作规范和操作规程?无菌技术、导尿操作等相关技能培训?严格掌握适应症,包括导尿管类型的选择?导尿管留置时间的限制与感染危险评估?留置尿管的护理维护预防与控制泌尿道感染的建议?只有当病人病情需要时才放置导尿管,根据需要决定置留时间。不能仅仅为护理病人的人员方便而插管?定期对医院工作人员和护理导管的其他人员进行在职培训,强调尿管插入术的适应症和正确技术?反复置入尿管和长期留置尿管,均可引起难治性泌尿系感染,以及可能导致的严重并发症导尿管置入术的适应症?各种病因(如产后、前列腺增生等)导致的动力性或梗阻性尿潴留,且尿道无严重狭窄?神经元性膀胱功能失调的病人导尿?全麻、腰麻及长时间持续硬膜外麻醉的病人?危重病人需要准确记录尿量的导尿管置入术的禁忌症?病人能够自主排尿?仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本?对并无尿潴留,仅有失禁的病人为代替一般护理,安置并长时间留置导尿管导尿术的技术要点? 原则上不超过 7-10天,否则应选用其他方式? 操作术前必须按无菌要求洗手? 护理导管部位或操作导尿管器械前后均应立即洗手? 应用无菌技术和无菌器材插入导尿管。? 插管时准备手套、手术孔巾、

施工标准化指南关于其他参考资料

2020-2021资料导尿管相关性尿路感染预防与控制指南 37P

2020-2021资料导尿管相关性尿路感染预防与控制指南.ppt

导尿管相关尿路感染预防与控制重症医学科重症医学科 魏君平泌尿道感染是最常见的医院感染v 泌尿道感染占医院感染总数的 40%以上,每年约有 60万例v 据全国医院感染监控系统 2000年资料显示:我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化道感染之后居医院感染第三位,约 10.9%v 其中 66%—86% 发生在泌尿道器械操作,主要是导尿管的插入术后导尿管相关尿路感染的定义和诊断v定义v特指患者留置导尿管后,或者拔出导尿管 48小时之内发生的尿路感染临床诊断标准:v尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,包括下腹触痛、肾区叩痛,伴有或不伴有发热v尿检白细胞男性 ≥5 个 /高倍视野,女性≥10 个 /高倍视野病原学诊断标准在临床诊断的基础上,符合以下条件之一:v 中段尿或导尿留取尿样菌培养 G+球菌菌落数≥10 4cfc/ml、 G-杆菌菌落数 ≥10 5cfc/mlv 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿样菌培养菌落数≥10 3cfc/mlv 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查,在每 30个视野中有半数视野见到细菌v 经手术、病理学或者影像学检查,有尿路感染证据的v患者没有症状,但在 1周内有内镜检查或导尿管置入,尿液培养 G+球菌菌落数 ≥10 4cfc/ml、 G-杆菌菌落数 ≥10 5cfc/ml,应当诊断为无症状性菌尿症尿路感染的病原学v 大肠埃希菌v 克雷伯菌v 变形杆菌v 肠球菌v 假单胞菌v 肠杆菌v 沙雷菌v 念珠菌危险因子一般因素:v 年龄v 性别v 基础疾病(如脑血管意外、严重的感染性疾病、严重外伤)v 免疫力和其他健康状态(有并发性疾 病,如糖尿病、截瘫等)特别危险因素v导尿管留置时间v导尿管置入方法v导尿管护理质量v抗菌药物临床使用 泌尿道感染的发生率与留置时间正相关v24小时内单次短暂导尿管插入 1-5%v开放留置导尿管 4天以上 100%v密闭式导尿 7天以内 20%感染源v内源性 多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主感染源v外源性v 10-20%病原菌来自于集尿系统和尿袋,此种感染多发生在 24-48小时内v 生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染v 灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等v 尿道口分泌物细菌的滋生v 医护人员的手导尿管相关尿路感染的控制与管理v 健全制度,落实控制与落实导尿管感染的工作规范和操作规程v 无菌技术、导尿操作等相关技能培训v 严格掌握适应症,包括导尿管类型的选择v 导尿管留置时间的限制与感染危险评估v 留置尿管的护理维护导尿管相关尿路感染预防要点导尿管相关尿路感染预防要点 置管前v 严格掌握留置导尿管的适应征,避免不必要 的留置导尿 v 仔细检查导尿包,有无过期、破损或潮湿 v 根据患者年龄、性别等选择合适导尿管 v 对留置导尿患者,采用密闭式引流装置 v 告知患者留置导尿的目的,配合要点和注意事项 v 置v 管v 时v 严格执行手卫生,洗手并戴手套 v 严格遵循无菌操作原则,动作轻柔,避免损 伤尿道粘膜 v 保持最大无菌屏障,避免污染尿道口 v 充分消毒尿道口 v 导尿管插入深度适宜,插入后向水囊注入 10-15ml 无菌水,轻拉尿管以确认尿管固定稳妥,不脱出 v 指导患者放松,配合,如置管过程中尿管被污染 应重新更换尿管 v置v 管v 后v 妥善固定尿管,不打折弯曲,集尿袋高度低于 膀胱水平 v 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整,活动 或搬运时夹闭引流,防止尿液逆流 v 及时清空集尿袋中尿液,遵循无菌操作原则,

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2020-2021资料导管相关血流感染预防与控制技术指南 52P

2020-2021资料导管相关血流感染预防与控制技术指南.ppt

导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行 )留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。? 血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括1.导管留置的时间2.置管部位及其细菌定植情况3.无菌操作技术4.置管技术5.患者免疫功能和健康状态一、导管相关血流感染的定义导管相关血流感染( Catheter?Related?Blood?Stream?Infection,简称 CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热( >38℃ )、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。二、导管相关血流感染预防要点(一)管理要求。1.医疗机构应当健全规章制度,制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程,明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育,熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍,提高对静脉置管患者的专业护理质量。???4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素,实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测,持续改进,有效降低感染率。(二)感染预防要点。1.置管时( 1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣。( 2)严格按照 《 医务人员手卫生规范 》 , 认真洗手并戴无菌手套后,尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。???( 3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。( 4)选择合适的静脉置管穿刺点,成人中心静脉置管时,应当首选锁骨下静脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉。( 5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒,消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后,再进行置管操作。( 6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当进行置管操作。2.置管后。( 1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点,对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。( 2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为 1次 /2天,无菌透明敷料为 1-2次 /周,如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。( 3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时,应当严格执行 手卫生规范 。???( 4)保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒,待干后方可注射药物。如有血迹等污染时,应当立即更换。( 5)告知置管患者在沐浴或擦身时,应当注意保护导管,不要把导管淋湿或浸入水中。( 6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后,应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后,应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管,预防导管内血栓形成。导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 (试行 )导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括:2.性别1.患者年龄 3.基础疾病4.免疫力5.其他健康状况? 导尿管置入与维护方面的

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ocd的治疗实践指南apa郭中孟 73P

ocd的治疗实践指南apa郭中孟.ppt

Date 1Date 2Date 3Date 4A部分 治疗推荐n Ⅰ . 实施概要n A. 编码系统n 每一个推荐被确定为得到认可的三种类型之一 ,相关的推荐是基于临床可信性,以黑体罗马字标示。这三种类型见于如下:n [Ⅰ ]有肯定的临床可信性推荐n [Ⅱ ]有中度临床可信性推荐n [Ⅲ ]可能是基于个体情况推荐Date 5B.实施概要n 1. 精神病学处理n 临床实践中所见的强迫症( OCD)通常是慢性波动性病程。n 当 OCD症状影响功能或导致显著痛苦时则需要治疗 [Ⅰ ]。Date 6a. 建立治疗联盟n 建立和保持一种强有力的治疗联盟是重要的,以便治疗是共同性的,并且因此也更有效,更有计划性和更能完成 [Ⅰ ]。n 朝着这一目标的步骤包括调整交流方式来满足患者的需求和接受能力,可以通俗易懂的言语解释症状,以及对患者进行鼓励和安慰。过分的怀疑是 OCD的特征,可能需要特殊的方法来建立治疗联盟,包括允许患者有充分的时间来考虑治疗决定和重复解释(有限的几次) [Ⅰ ]。n 在建立治疗联盟时,精神科医师还应该考虑患者对其自身的感觉和行为,以及他们对治疗的需求和期望是什么。Date 7b. 评估患者的症状n 在评估患者的症状过程中其目的是采用DSM-Ⅳ -TR标准确立诊断,重要的是将强迫观念,强迫行为, OCD的仪式动作与见于其他障碍的类似症状进行鉴别,包括抑郁性思维反刍,广泛性焦虑障碍的担忧, PTSD的闯入性思维和表象,以及精神分裂症和躁狂性妄想。Date 8c. 采用评定量表n 采用量表例如 10项 Yale-Brown强迫量表( Y-BOCS) ,评定基线 OCD症状的严重程度和共病以及对患者功能的影响 .n 如果不采用评定量表,可记录患者估计的每天花在强迫和做强迫动作有几个小时,以及试图逃避强迫观念和行为的努力程度也有帮助。记录主动回避的情况或情景也作为一个有益的基线变化评定 [Ⅰ ]。 Date 9d. 提高患者和其他人的安全性n 评估患者自伤自杀的可能性,因为 OCD患者本身或终身共病史比普通人群具有较高的自杀企图发生率 。n 虽然 OCD按照攻击性冲动或想法而采取行动未见报告,并且患者很少付诸于暴力,当其他人干涉他们实施强迫性仪式动作,因此询问既往的攻击性行为是重要的。害怕失控的OCD患者可能努力做外在回避性仪式动作来控制这些症状。Date 10n OCD患者对共病是无免疫力的,而共病会增加自杀或攻击行为的可能性。当出现共病时,重要的是给与治疗,才能提高患者及其他人的安全性。Date 11e. 完成精神病学评估n 通常要考虑所有传统医学评估的因素[Ⅰ ]n 关于共病状态精神科医师应该特别关注既往或当前抑郁的证据,以及抑郁的频率及其与自杀观念和行为的关系 [Ⅰ ]。 n 抗 OCD药物可能诱发轻躁狂或躁狂的危险,因此追问双相障碍共病和双相障碍的家族史也很重要 [Ⅰ ]。 Date 12n 其他焦虑障碍也常见于 OCD患者 , 如合并抽动障碍 ,可使得治疗计划更复杂。n 其他更常见和可能使治疗计划复杂化的障碍包括冲动控制障碍 ,神经性厌食 ,贪食症、酒精使用障碍 ,以及 ADHD。既往惊恐发作 ,环性心境和物质滥用或依赖也有关系 [Ⅰ ]。Date 13n 记录患者的病程和治疗史,包括精神病住院和药物治疗试验(详细记录治疗的剂量,持续时间,治疗反应和副作用)以及心理治疗(包括性质,种类,强度和对所有试验的反应) [Ⅰ ]。 n 评定患者的发育,心理社会,和社会文化史,包括他或她主要支持系统和社会文化支持,潜在的心理社会应激源,教育和职业史(包括兵役史,性历史和通过发育成长的能力以及取得稳定和满意

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nccn化疗止吐指南(2) 38P

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NCCN肿瘤治疗相关呕吐预防和治疗指南解读化疗放疗肠细胞受损伤5- HT释放肝门静脉 (5- HT3受体 ) 迷走神经(5- HT3受体 ) CTZ呕吐中枢呕吐外周中枢恶心和呕吐机制呕吐中枢?处于延髓后部?位于血脑屏障外?受血液中的致呕物质刺激-化疗药物-化疗和放疗的毒性产物?大脑皮层呕吐机制呕吐分类? 按病因分类– 化疗引起的恶心呕吐( CINV)– 放疗引起的恶心呕吐( RINV)– 手术后的恶心呕吐( PONV)? 按药物致吐性潜能分类– 重度 中度 轻度 微度? 按时间分类– 急性呕吐 迟发性呕吐 前驱性呕吐化疗致呕吐类型( CINV)预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute迟发性呕吐Delayed化疗 24 hours具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续 3天CINV的 ? 床 ? 型u爆发性呕吐:预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐u难治性呕吐: CINV预防和解救措施失败化疗药物的致吐性分级四个致吐 ???高度 几乎所有患者 (> 90%) 存在风险中度 30%-90%的患者 存在 风险低度 10%-30%的患者 存在 风险极低度 低于 10%的患者 存在 风险恶心呕吐的影响分类影响因素? 化疗药物:种类、剂量、用法? 个体差异:饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状况、化疗前进食、运动病? 其他相关因素– 药物:吗啡、抗生素、镇静剂– 前庭机能障碍– 脑转移– 电解质失衡:高钙、低血糖、低钠– 尿毒症 CINV的危险因素? 患者特征- 性别,年龄,体力状况,焦虑- 酒精摄入史,晕动病史,基础疾病以及既往化疗的呕吐控制? 化疗 —— 特异性因素? 化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能- 剂量强度- 剂量密度- 输注速度- 给药途径高度? 顺铂? 卡铂? 氮烯咪胺? 更生霉素? 氮芥? 环磷酰胺中度? 卡氮芥? 罗氮芥? 阿霉素? 正定霉素? 阿糖胞苷低度? 鬼臼乙叉甙? 丝裂霉素? 氨甲喋呤? 5-氟尿嘧啶? 羟基脲? 博莱霉素? 长春新碱类? 苯丁酸氮芥抗肿瘤化学治疗的致呕吐性25种抗肿瘤药致吐性比较顺铂氮烯咪胺放线菌素D(更生霉素)氮芥六甲嘧胺环磷酰胺卡铂环己亚硝脲(罗氮芥)氯乙亚硝脲(卡氮芥)阿霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷去碳长春花碱丝裂霉素C鬼臼乙叉甙长春花碱酰胺博莱霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥长春新碱长春花碱三苯氧胺止吐治疗原则? 预防、阻止恶心和呕吐? 低剂量、高疗效止吐剂 (口服、静脉疗效相仿)? 考虑止吐药物的不良反应? 根据化疗方案,病人个体选择止吐药物? 中、重度止吐化疗,阻止恶心呕吐 >4天抗 ? 瘤 ? 物所致 ? 心和呕吐的 ? 防高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 :推荐在化疗前采用三药方案,包括单剂量 5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和 NK-1受体拮抗剂 (阿瑞匹坦 )。三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为 1级别,对于其他的高催吐方案均为 2A级别。NCCN止吐指南具体措施高致吐( 5级)化疗 ——预防呕吐? 化疗开始前– Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3– DXM 12mg d1 8mg d2-4– 5-HT3受体拮抗剂 – 氯羟安定 0.5-2mg q6h d1-4抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 :推荐第 1天采用 5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松,第 2和第 3天继续使用地塞米松。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案 :卡铂 ≥300 mg/m2,环磷酰胺 ≥600~1000 m

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idsa曲霉菌病诊治指南 46P

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1曲霉菌病 是感染曲霉菌引起的一种真菌病,可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃 ? 道、神 ? 系 ? 、骨骼等多器官系 ? , ? 重者 ? 致 ? 血症,病例呈世界性分布。病原体曲霉菌属 ? 状真菌,是一种常 ? 的 条件致病性真菌 ,广泛分布于自然界,其感染者并不少 ? 。? 隔 8 年,美国感染病学会( IDSA)就曲霉菌病 ? 床关注的 ? 点 ?? , ??? 有不同 ? 型曲霉菌病相关 ? 据,于近期 ? 布了新版曲霉菌病 ? 治指南,替代 2008 旧版指南。? 2016 新版指南 于近期 ? 表在 Clinical Infectious Diseases ? 志上。真菌分 ?形 ? 分 ? :? ( 1) ?? 胞真菌, ? 胞呈 ? 形或 ?? 形,不 ? 菌 ? ,包括酵母菌 和 ? 酵母 ? 菌 。a、酵母菌是由母 ? 胞以芽生方式繁殖,如 新型 ? 球菌 。b、 ? 酵母 ? 菌以芽生方式繁殖,其不脱离母 ? 胞的延 ?芽体称 ? 假菌 ? ,亦称假 ? 酵母菌即 ? 各种 念珠菌 。 ? ( 2) 多 ? 胞真菌,呈 ? 状,由菌 ? 和 ? 子 ? 成,主要是霉菌如 曲霉、毛霉菌? ( 3)双相型真菌,即同一真菌在不同 ? 境条件下,生 ? 成酵母状或菌 ? 状,此两种形 ? 可随条件改 ? 而互 ? ,如 ?? 胞 ? 菌、皮炎芽生菌、球 ? 子菌、副球 ? 子菌、 ? 尔 尼菲青霉菌等。? ( 4) ? 菌 ? 真菌,如放 ? 菌、 ? 卡菌属重要医学酵母菌分 ?条件致病酵母菌念珠菌属 非念珠菌属白念珠菌 非白念珠菌 ? 球菌属毛 ? 子菌属克柔念珠菌 光滑念珠菌 其它念珠菌?? 念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母属? 酵母属酵母属? 酵母属~60%IDSA2008:侵 ? 性曲菌病的病原体? 侵 ? 性曲霉菌病例中最常 ? 的病原体:烟曲霉菌? 其次 ? :黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌? 某些情况下:黄曲霉菌、土曲霉菌是最常 ? 的病原体? 土曲霉菌 ? 两性霉素 B(AMB)耐 ?? 黄曲霉菌、 lentulus曲霉菌、构巢曲霉菌、焦曲霉菌、灰 ? 曲霉菌也存在耐 ? Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–607?1234567易感者如何 ? 防 曲霉菌病?何 ? 易感人群?如何确立侵 ? 性曲霉菌病的 ? 断 ?? 用何种 抗真菌 ? 治 ? 及 ? 防 侵 ? 性曲霉菌病?侵 ? 性曲霉菌病推荐 治 ? 方案 和 ? 助治 ? 方法都有哪些?有哪些 ? 防性治 ? 推荐方案 、治 ? 适宜人群以及如何 ? 理 突破性感染 ?何 ?? 患者 ? 行 ?? 性治 ? ?如何 ? 理 慢性曲霉菌病 、 ? 敏 ? 合征 或 非侵 ? 性 ? 合征?易感者如何易感者如何 ?? 防防 曲霉菌病?曲霉菌病?何何 ?? 易感人群?易感人群?18侵 ? 性真菌感染的高危人群侵 ? 性真菌感染高危因素念珠菌感染 *1 曲霉感染 *2?? 重粒 ? 胞缺乏?免疫功能低下?移植?入住 ICU?住院住院 ???? 延延 ???糖尿病糖尿病??? 功能衰竭功能衰竭?血液透析血液透析?使用广使用广 ?? 抗生素抗生素?中心静脉插管中心静脉插管?? 重粒 ? 胞缺乏?免疫功能低下?? 体器官移植?入住 ICU?血液血液 ?? 瘤瘤?骨髓移植骨髓移植??? 期期 ?? 用激素治用激素治 ???慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (COPD)*念珠菌感染高危因素念珠菌感染高危因素 ?? 包括:胃包括:胃 ?? 外外 ?? 养、使用免疫抑制养、使用

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e性缺血性脑卒中诊治指南修改版 50P

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2002年底开始组织编写2005年初在全国开始推广2007年初正式出版第 1版2010年指南第 1版修订版中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152修订原则循证循证共识共识推荐推荐国情国情参考国际规范;结合国情; 可操作性当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据 ;参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152个体化处理 结合新的进展 参考指南原则 综合患者具体病情 中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152推荐强度 I? 基于 A?? 据或 ? 家高度一致的共? Ⅱ ? 基于 B?? 据和 ? 家共 ? Ⅲ ? 基于 C?? 据和 ? 家共 ? Ⅳ ? 基于 D?? 据和 ? 家共 ? 中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152治疗措施的证据等级 A? 多个随机 ? 照 ?? (RCT)的 Meta分析或系?? 价;多个 RCT或 1个 ? 本量足 ? 的RCT(高 ? 量 )B? 至少 1个 ? 高 ? 量的 RCTC? 未随机分 ? 但 ?? 良好的 ? 照 ?? ,或 ?? 良好的 ? 列研究或病例 ? 照研究D? 无同期 ? 照的系列病例分析或 ? 家意 ? 中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152诊断措施的证据等级 A? 多个或 1个 ? 本量足 ? 、采用了参考 (金 )?准、盲法 ? 价的前瞻性 ? 列研究 (高 ? 量 )B? 至少 1个前瞻性 ? 列研究或 ?? 良好的回 ?性病例 ? 照研究,采用了金 ? 准和盲法 ? 价(? 高 ? 量 ) C? 回 ? 性、非有法 ? 价的 ? 照研究D? 无同期 ? 照的系列病例分析或 ? 家意 ? 中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152彼此关系ⅣⅢⅡI中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别卒中?卒中?一侧肢体 (伴或不伴面部 )无力或麻木;一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难 ; 双眼向一侧凝视;一侧或双眼视力丧失或模糊 ;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐;意识障碍或抽搐中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152现场处理及运送应避免应获取 症状开始时间;近期患病史; 既往病史;近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能 24 h进行急诊 CT检查 )中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ 级推荐 )中华神经科杂志, 2010, 43( 2) 146-152主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中 ? 是缺血性还是出血性脑卒中 ?

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etf知识简介和操作指南 37P

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PAGE 1ETF产品交易业务交流北京根网科技有限公司2008年 11月PAGE 2目录一、 ETF基础知识二、 ETF交易模式三、系统使用PAGE 3ETF是什么?ETF是交易所交易基金( Exchange Traded Fund)的简称,也称交易型开放式指数基金。它是一种特殊的开放式基金,既吸收了封闭式基金可以当日实时交易的优点,投资者可以像买卖封闭式基金或者股票一样,在二级市场买卖 ETF份额;同时, ETF也具备了开放式基金可自由申购赎回的优点,投资者可以 如申赎开放式 基金一样,向基金管理公司申购或赎回 ETF份额 。ETF管理的资产是一篮子股票组合,组合中的股票种类与某一指数(如上证 50)包涵的成分股票相同,股票数量与该指数的成份股构成保持一致。PAGE 4ETF是什么?ETF的发展状况如何? 全球第一只 ETF是加拿大多伦多证交所于 1989年推出的 TIPS,而后美国证交所于 1993年初推出以 S& P500为标的的 SPDR, SPDR因能使投资者以低成本分散风险并进行套利而备受青睐,至 2005年 6月 SPDR的资产规模已超过 457亿美元 ,是全球最大的 ETF。 ETF诞生的时间并不长,但在短短十多年间,此后类似产品便层出不穷,并正以极快的速度在全球发展。香港、德国、荷兰、瑞士、英国、日本、新加坡、韩国、台湾、澳大利亚都有 ETF上市,截至 2005年 6月,全球共有 325只 ETF产品于 28个国家和地区交易,资产规模超过 3000亿美元,成为全球近年来发展最为成功的基金产品之一。2004年底,上海证券交易所也推出了以上证 50指数为标的的ETF基金产品 ,目前市场已经有上证 50、上证 180、上证红利、深证100、深证中小板等 5只 ETF产品 。 PAGE 5ETF是什么?ETF 与封闭式基金、开放式基金相比有什么不同? 1、 ETF的交易方式与一般的开放式基金不同。它可以在证券交易所上市交易,如同买卖股票一 样 简单。 2、 ETF的申购赎回机制与一般的开放式基金不同。其申购赎回必须以一篮子股票(或有少量现金)换取基金份额或者以基金份额换回一篮子股票(或有少量现金)。由于存在这种特殊的实物申购赎回机制,投资者可以在 ETF二级市场的交易价格与基金单位净值之间存在差价时进行套利交易。 3、 ETF的价格表现与一般的封闭式基金不同。实物申购赎回机制引起的套利交易,保证了 ETF的市场价格与其基金单位净值基本趋于一致,从而避免了封闭式基金普遍存在的折价问题。 PAGE 6ETF相关名词NAV和 IOPV: NAV是基金净值;IOPV是基金份额参考净值,根据行情实时更新。ETF清单: 基金公司每日公布的 ETF组合证券构成比例及其他相关信息最小申赎单位: 进行 ETF申购、赎回需要的最小基金份额,以此倍数进行申购或赎回交易。现金替代: 进行 ETF申赎时可以用现金替代股份的部分。有禁止、允许、必须。申购时替代由基金公司代为买入,并根据买入价进行多退少补结算。替代溢价比例和上限: 股份进行现金替代时,预先扣除的现金超出最新价 (或昨收盘价 )的比例。现金差额 (T日预估, T-1日 ): 用于调整证券组合净值与相应指数实际净值偏差的现金部分。分预估和实际差额。PAGE 7ETF相关名词IOPV计算公式:一个申赎单位的 ETF净值= ETF清单中各组合证券执行数量*最新价(未停牌部分)+ ETF清算单各组合证券执行数量*昨收盘价(停牌部分)+必须现金替代金额+当日预估现金差额IOPV=一个申赎单位的 ETF净值/一个申赎单位基金份数说明 :现金替代溢价比例部分的金额不属于净值部

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esc血脂异常管理指南 29P

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2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表European Heart Journal 2011;32:1769–18182011年 6月 28日,欧洲心脏病学会( ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会( EAS)首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。主要亮点? 取消 “ 血脂合适范围 ” 的描述,强调根据危险分层指导治疗策略;既往指南: 关于 “ 血脂合适水平 ” 的描述中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413NCEP ATP Ⅲ (2001)中国成人血脂异常防治指南 (2007)TC LDL-C HDL-C TG合适范 ? 60 ≥200≥200减低 <40<40极高 ≥190单位: mg/dL中国美国 摒弃? 新近的血脂指南 (包括 2009加拿大指南和 2011 ESC/EAS指南 ) 均没有既往指南中 (包括 2001 NCEP ATP Ⅲ 和 2007中国指南 ) “血脂合适水平 ”的描述;? 这源于近年来血脂水平 “分层管理 ”观念的深入人心主要亮点? 取消 “血脂合适水平 ”的描述,强调根据危险分层指导治疗策略;? 干预靶点多样化,但 LDL-C仍是首要目标, HDL-C不作为干预靶点;2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐European Heart Journal 2011;32:1769–1818推荐意 ? ? 据等 ?LDL-C是首要治 ? 靶点 Ⅰ /A若其他血脂指 ? 情况不明,可考 ? 将 TC作 ? 治 ? 靶点 Ⅱ a/A在治 ? 高 TG? 程中,可 ? 估 TG水平 Ⅱ a/B混合型高脂血症、糖尿病、代 ?? 合征或 CKD患者, Non-HDL-C可作 ? 次要干 ? 靶点Ⅱ a/BApo B可作 ? 次要干 ? 靶点 Ⅱ a/BHDL-C不作 ? 干 ? 靶点 Ⅲ /CApo B/Apo AⅠ 和 non-HDL-C/HDL-C不作 ? 干 ? 靶点 Ⅲ /C? LDL-C:目前所有指南均将其作为首要干预靶点;? HDL-C:新指南明确指出尽管 HDL-C和 CVD风险相关,但目前尚不支持将其作为干预靶点;主要亮点? 取消 “血脂合适水平 ”的描述,强调根据危险分层指导治疗策略;? 干预靶点多样化,但 LDL-C仍是首要目标, HDL-C不作为干预靶点;? 极高危人群界定更加宽泛, LDL-C目标值更低;2011 ESC/EAS指南:各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:1769–1818危 ? 程度 描 述极高危 ? CVD:通 ? 侵入或非侵入性 ?? (如冠脉造影、核医学成像、超声心 ??? 荷 ?? 、超声 ???? 脉斑 ? ) ? 断的 CVD、 ? 旧性心梗、 ACS、冠脉血运重建( PCI或 CABG)、其他 ? 脉血运重建手? 、缺血性卒中、外周 ? 脉疾病( PAD)? T2DM、 T1DM合并靶器官 ? 害 (如微量白蛋白尿 )? 中重度 CKD(GFR10% 高危 ? ?? 危 ? 因素 ? 著升高 (如血脂异常和重度高血 ? )? 5%≤SCORE? 分 <10% 中危 ? 1%≤SCORE? 分 <5% 低危 ? SCORE? 分 <1% 2011 ESC/EAS指南:治疗目标值更趋严格危 ? 程度 患者 ? 型 目 ?? ? 据等 ?极高危 CVD、 T2DM、 T1DM合并靶器官? 害、中重度 CKD、 SCORE? 分>10%50%I/A高危 ? 个危 ? 因素 ? 著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危 1%≤SCORE<5%

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2020-2021资料肝硬化腹水治疗指南2 61P

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n 1.简介n 2.分类n 3.形成机制n 4.诊断n 5.治疗n 6.预后n 7.自发性细菌性腹膜炎( SBP)简介n 腹水是肝硬化的主要并发症之一,随访 10年大约有 50%的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志,一旦出现腹水, 2年内的死亡率为 50%,需要考虑肝移植。n 75%腹水由肝硬化引起 ,其余的病因包括恶性肿瘤( 10%)、心功能不全( 3%)、结核( 2%)、胰腺炎( 1%)等。分类国际腹水协会( International ascites club)n 无并发症的腹水 (uncomplicated ascites)n 难治性腹水 (refractory ascites)分类n 无并发症的腹水腹水没有感染,不伴肝肾综合征。ü 1级(轻度)。只在超声检查时发现腹水。ü 2级(中度)。腹水引起中度腹部对称性膨隆。ü 3级(重度)。腹水引起明显的腹部膨隆。分类n 难治性腹水腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后 容易复发 ,内科治疗不能满意控制。n 利尿剂耐药型腹水 :对饮食限钠和强化利尿治疗(饮食钠限制在 90mmol/d(相当于 5.2g盐)以下,安体舒通 400mg/d和速尿 160mg/d至少一周)无效。n 利尿剂难治型腹水: 由于 利尿剂导致的并发症 限制了利尿剂有效剂量的应用,从而使腹水难以控制。利尿剂导致的并发症n 肝性脑病 :排除其他诱发因素n 肾功能损害 : Scr上升大于 1倍或 Scr> 2mg/dLn 低钠血症 :血钠下降> 10mmol/L,至<125mmol/Ln 低钾或高钾血症 :血钾< 3mmol/L或>6mmol/L形成机制n 腹水形成的机制有两个关键因素? 门脉高压? 水钠潴留白蛋白 ×门脉高压n 门脉高压对腹水的形成至关重要。n 肝静脉压力梯度( HVPG)< 12mmHg很少发生腹水,而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。Disse间隙胶原沉积 肝窦毛细血管化 再生结节压迫门脉高压 静水压 ↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活, ADH↑肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到液体漏出到周围间隙周围间隙门脉高压的形成及作用水钠潴留的病理生理血管活性物质( NO、前列环素、胰高血糖素等) ↑肝硬化系统性的血管扩张有效血容量 ↓ 高动力循环(与体位有关)肾交感活性 ↑, RAAS激活肾血管收缩、肾血流量 ↓GFR↓钠的滤过和分泌钠的滤过和分泌 ↓醛固酮 ↑或敏感性 ↑钠重吸收 ↑水钠潴留门脉高压肝肾反射白蛋白n 窦内皮细胞形成多孔内皮,对几乎所有大分子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几乎是 0。n 内脏毛细血管孔是肝窦的 1/50- 1/100。微血管跨壁压为 0.8-0.9(最大值的 80- 90%)。n 胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量对跨微血管液体交换的影响。n 渗透压的降低引起腹水。 ×n 血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。 诊断初始的评估诊断性腹腔穿刺和腹水检查初始的评估n 病史和体格检查n 血液化验 :血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。n 腹部 B超 :肝、脾、胰、淋巴结。腹腔穿刺n 穿刺部位 :左下腹或右下腹,脐周约 15cm处,避免损伤肿大的肝脏或脾脏。n 并发症 :主要是腹部血肿,发生率 1%,但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见( <1/1000)。n 凝血功能障碍 并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少( <40000)可输单采血小板以减少出血风险。腹穿步骤n 腹穿要严格无菌,穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。n 通常采

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2020-2021资料肝硬化腹水治疗指南2(1) 61P

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n 1.简介n 2.分类n 3.形成机制n 4.诊断n 5.治疗n 6.预后n 7.自发性细菌性腹膜炎( SBP)简介n 腹水是肝硬化的主要并发症之一,随访 10年大约有 50%的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志,一旦出现腹水, 2年内的死亡率为 50%,需要考虑肝移植。n 75%腹水由肝硬化引起 ,其余的病因包括恶性肿瘤( 10%)、心功能不全( 3%)、结核( 2%)、胰腺炎( 1%)等。分类国际腹水协会( International ascites club)n 无并发症的腹水 (uncomplicated ascites)n 难治性腹水 (refractory ascites)分类n 无并发症的腹水腹水没有感染,不伴肝肾综合征。ü 1级(轻度)。只在超声检查时发现腹水。ü 2级(中度)。腹水引起中度腹部对称性膨隆。ü 3级(重度)。腹水引起明显的腹部膨隆。分类n 难治性腹水腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后 容易复发 ,内科治疗不能满意控制。n 利尿剂耐药型腹水 :对饮食限钠和强化利尿治疗(饮食钠限制在 90mmol/d(相当于 5.2g盐)以下,安体舒通 400mg/d和速尿 160mg/d至少一周)无效。n 利尿剂难治型腹水: 由于 利尿剂导致的并发症 限制了利尿剂有效剂量的应用,从而使腹水难以控制。利尿剂导致的并发症n 肝性脑病 :排除其他诱发因素n 肾功能损害 : Scr上升大于 1倍或 Scr> 2mg/dLn 低钠血症 :血钠下降> 10mmol/L,至<125mmol/Ln 低钾或高钾血症 :血钾< 3mmol/L或>6mmol/L形成机制n 腹水形成的机制有两个关键因素? 门脉高压? 水钠潴留白蛋白 ×门脉高压n 门脉高压对腹水的形成至关重要。n 肝静脉压力梯度( HVPG)< 12mmHg很少发生腹水,而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。Disse间隙胶原沉积 肝窦毛细血管化 再生结节压迫门脉高压 静水压 ↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活, ADH↑肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到液体漏出到周围间隙周围间隙门脉高压的形成及作用水钠潴留的病理生理血管活性物质( NO、前列环素、胰高血糖素等) ↑肝硬化系统性的血管扩张有效血容量 ↓ 高动力循环(与体位有关)肾交感活性 ↑, RAAS激活肾血管收缩、肾血流量 ↓GFR↓钠的滤过和分泌钠的滤过和分泌 ↓醛固酮 ↑或敏感性 ↑钠重吸收 ↑水钠潴留门脉高压肝肾反射白蛋白n 窦内皮细胞形成多孔内皮,对几乎所有大分子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几乎是 0。n 内脏毛细血管孔是肝窦的 1/50- 1/100。微血管跨壁压为 0.8-0.9(最大值的 80- 90%)。n 胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量对跨微血管液体交换的影响。n 渗透压的降低引起腹水。 ×n 血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。 诊断初始的评估诊断性腹腔穿刺和腹水检查初始的评估n 病史和体格检查n 血液化验 :血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。n 腹部 B超 :肝、脾、胰、淋巴结。腹腔穿刺n 穿刺部位 :左下腹或右下腹,脐周约 15cm处,避免损伤肿大的肝脏或脾脏。n 并发症 :主要是腹部血肿,发生率 1%,但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见( <1/1000)。n 凝血功能障碍 并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少( <40000)可输单采血小板以减少出血风险。腹穿步骤n 腹穿要严格无菌,穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。n 通常采

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2020-2021资料肝硬化腹水的治疗指南讲诉 70P

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成人肝硬化腹水的治疗更新成人肝硬化腹水的治疗更新Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An UpdateHepatology 2009;; 49(( 6):): 2087-2107美国肝病研究学会 (AASLD)指南n 1.简介简介n 2.腹水的评价和诊断腹水的评价和诊断n 3.形成机制形成机制n 4.腹水的腹水的 治疗治疗n 5.肝肾综合征肝肾综合征n 6.自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎( SBP))内 容循证医学的分级系统循证医学的分级系统简简 介介n 肝硬化是导致死亡的第十二大病因n 腹水是肝硬化三大并发症 (肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血、腹水 )中最常见的n 约有 50% “代偿性 ”肝硬化 (即无以上三大并发症 )的患者 10年内会出现腹水n 腹水是该病预后的一个指标:约 15%的腹水患者在 1年内死亡. 44%在 5年内死亡n 许多肝硬化患者出现腹水后.一般建议行肝移植治疗腹水的病因腹水的病因n 肝硬化n 酒精性肝炎n 心功能衰竭n 肿瘤 (腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等 )n 混合性腹水,如肝硬化合并其他原因的腹水n 胰腺炎n 肾病综合征n 结核性腹膜炎n 急性肝功能衰竭n 布加氏综合征n 窦状隙闭塞综合征n 术后淋巴漏n 黏液腺瘤鉴别诊断n 肝硬化是起腹水的最主要原因,肝外疾病仍占15%.包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征n 5%的腹水患者有两个或以上的致病因素,如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素,如腹膜转移或腹膜结核。许多难以解释的腹水甚至有两个或三个致病因素 (如心脏衰竭、糖尿病、肾脏病及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化 )Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化 再生结节压迫门脉高压 静水压 ↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活, ADH↑肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到液体漏出到周围间隙周围间隙门脉高压的形成及作用水钠潴留的病理生理水钠潴留的病理生理血管活性物质( NO、前列环素、胰高血糖素等) ↑肝硬化系统性的血管扩张有效血容量 ↓ 高动力循环(与体位有关)肾交感活性 ↑, RAAS激活肾血管收缩、肾血流量 ↓GFR↓钠的滤过和分泌钠的滤过和分泌 ↓醛固酮 ↑或敏感性 ↑钠重吸收 ↑水钠潴留门脉高压肝肾反射体格检查n 移动性浊音 :敏感性为 83%,特异性为 56%其阳性提示患者腹部约有 1500ml液体.阴性 ,腹水的概率低于 10%。n 腹部的液波震颤试验和水坑征检查现已弃用n 酒精性心肌病与酒精性肝硬化导致腹水:颈静脉扩张和脑啡肽水平(心肌病高)n 巨大囊肿或假性囊肿n 肥胖病人水坑征 (puddle sign)可用于检查腹水,令病人俯卧可用于检查腹水,令病人俯卧 5分钟,然后以手膝撑起分钟,然后以手膝撑起,检查者用一手指轻叩一侧胁腹,向脐部叩诊,由鼓音,检查者用一手指轻叩一侧胁腹,向脐部叩诊,由鼓音变为浊音液,水坑征阳性需腹水变为浊音液,水坑征阳性需腹水 >120ml。。 腹腔穿刺术n 最快速和性价比最高的病因诊断方法? 门脉高压性性与其他病因的鉴别? 门脉高压性的腹水感染的鉴别n 腹穿并发症? 仅 1%:腹壁血肿? 小于 1/1000,腹腔积血或肠管损伤腹腔穿刺和凝血功能障碍(腹腔穿刺和凝血功能障碍( 1))n 肝病患者合并凝血功能障碍n 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见( 50%)不支持常规使用血浆INR>2.5时使用预防性输血的风险与成本大于其益处。n 纤溶亢进 (瘀斑和血肿 )或 DIC时不能行腹腔穿刺术纤溶亢进 :优球蛋白血块溶解

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2020-2021资料肝硬化腹水的治疗指南分解 68P

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成人肝硬化腹水的治疗更新Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An UpdateHepatology 2009; 49( 6): 2087-2107美国肝病研究学会 (AASLD)指南n 1.简介n 2.腹水的评价和诊断n 3.形成机制n 4.腹水的 治疗n 5.肝肾综合征n 6.自发性细菌性腹膜炎( SBP)内 容循证医学的分级系统简 介n 肝硬化是导致死亡的第十二大病因n 腹水是肝硬化三大并发症 (肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血、腹水 )中最常见的n 约有 50% “代偿性 ”肝硬化 (即无以上三大并发症)的患者 10年内会出现腹水n 腹水是该病预后的一个指标:约 15%的腹水患者在 1年内死亡. 44%在 5年内死亡n 许多肝硬化患者出现腹水后.一般建议行肝移植治疗腹水的病因n 肝硬化n 酒精性肝炎n 心功能衰竭n 肿瘤 (腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等 )n 混合性腹水,如肝硬化合并其他原因的腹水n 胰腺炎n 肾病综合征n 结核性腹膜炎n 急性肝功能衰竭n 布加氏综合征n 窦状隙闭塞综合征n 术后淋巴漏n 黏液腺瘤鉴别诊断n 肝硬化是起腹水的最主要原因,肝外疾病仍占 15%.包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征n 5%的腹水患者有两个或以上的致病因素,如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素,如腹膜转移或腹膜结核。许多难以解释的腹水甚至有两个或三个致病因素 (如心脏衰竭、糖尿病、肾脏病及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化 )Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化 再生结节压迫门脉高压 静水压 ↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活, ADH↑肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到液体漏出到周围间隙周围间隙门脉高压的形成及作用水钠潴留的病理生理血管活性物质( NO、前列环素、胰高血糖素等) ↑肝硬化系统性的血管扩张有效血容量 ↓ 高动力循环(与体位有关)肾交感活性 ↑, RAAS激活肾血管收缩、肾血流量 ↓GFR↓钠的滤过和分泌钠的滤过和分泌 ↓醛固酮 ↑或敏感性 ↑钠重吸收 ↑水钠潴留门脉高压肝肾反射体格检查n 移动性浊音 :敏感性为 83%,特异性为 56%其阳性提示患者腹部约有 1500ml液体.阴性 ,腹水的概率低于 10%。n 腹部的液波震颤试验和水坑征检查现已弃用n 酒精性心肌病与酒精性肝硬化导致腹水:颈静脉扩张和脑啡肽水平(心肌病高)n 巨大囊肿或假性囊肿n 肥胖病人水坑征 (puddle sign)可用于检查腹水,令病人俯卧可用于检查腹水,令病人俯卧 5分钟,然后以手膝撑起分钟,然后以手膝撑起,检查者用一手指轻叩一侧胁腹,向脐部叩诊,由鼓音,检查者用一手指轻叩一侧胁腹,向脐部叩诊,由鼓音变为浊音液,水坑征阳性需腹水变为浊音液,水坑征阳性需腹水 >120ml。。 腹腔穿刺术n 最快速和性价比最高的病因诊断方法? 门脉高压性性与其他病因的鉴别? 门脉高压性的腹水感染的鉴别n 腹穿并发症? 仅 1%:腹壁血肿? 小于 1/1000,腹腔积血或肠管损伤腹腔穿刺和凝血功能障碍( 1)n 肝病患者合并凝血功能障碍n 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见( 50%)不支持常规使用血浆INR>2.5时使用预防性输血的风险与成本大于其益处。n 纤溶亢进 (瘀斑和血肿 )或 DIC时不能行腹腔穿刺术纤溶亢进 :优球蛋白血块溶解时间缩短 (<120min) 6-氨基己酸常用于治疗纤溶亢进,纤溶时间恢复正常后再行腹腔穿刺n 一项 1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道即使存在以下情况: ① 无预防性输血;

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2020-2021资料肝衰竭诊治指南解读-浙江大学医学院附属儿童医院 59P

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肝衰竭诊治指南解读2013-12-12? 中华医学会 :肝衰竭诊治指南( 2012年版)? 美国肝病研究学会( AASLD) :急性肝衰竭诊治指南( 2011年版)? 第九次全国儿科肝病学术会议( 2008年)定义? 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。? 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高,肝移植之前 ALF死亡率 85%病因病因? 我国首要病因:肝炎病毒 (乙肝为主 )。? 欧美:药物及肝毒性物质 (对乙酰氨基酚、酒精、化学制剂等 ),常引起慢性或慢加急性肝衰竭。? 儿童肝衰竭以急性、亚急性肝衰竭多见,病死率高。可见于病毒性肝炎、中毒性肝病、遗传代谢性肝病、肝内、外胆道闭锁等。国内以嗜肝病毒感染多见,国外则以对乙酰氨基酚中毒为首因。分类和诊断——根据病理组织学特征和病情发展速度急性肝衰竭? 急性起病,无基础肝病史, 2周内出现 Ⅱ 度及以上肝性脑病并有以下表现者:? ① 极度乏力,有明显厌食、呕吐和腹胀等消化道症状;? ② 短期内黄疸进行性加深;? ③ 出血倾向明显,血浆凝血酶原活动度 (PTA)≤40 % (或INR≥1.5) ,且排除其他原因;? ④ 肝脏进行性缩小。分类和诊断亚急性肝衰竭? 无基础肝病史, 2~ 26周出现以下表现者:? ① 极度乏力,有明显的消化道症状;? ② 黄疸迅速加深,血清总胆红素 (TBil)大于正常值上限 10倍或每日上升 ≥ 17.1μmol/L ;? ③ 伴或不伴有肝性脑病;? ④ 出血倾向明显, PTA≤40 % (或 INR≥ 1.5)并排除其他原因者。分类和诊断慢加急性 (亚急性 )肝衰竭? 在慢性肝病基础上,短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群,表现为:? ① 极度乏力,有明显的消化道症状;? ② 黄疸迅速加深,血清 TBil大于正常值上限 10倍或每日上升 ≥ 17.1μmol/L ;? ③ 出血倾向, PTA≤40 % (或 INR≥1.5) ,并排除其他原因;? ④ 失代偿性腹水;? ⑤ 伴或不伴有肝性脑病。分类和诊断慢性肝衰竭? 在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿:? ① 血清 TBil明显升高;? ② 白蛋白明显降低;? ③ 出血倾向明显, PTA≤ 40% (或INR≥ 1.5),并排除其他原因;? ④ 有腹水或门静脉高压等表现;? ⑤ 肝性脑病。分类和诊断组织病理学表现? 急性肝衰竭肝细胞呈 一次性坏死 ,大块坏死、融合坏死、桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性。? 亚急性肝衰竭肝组织呈 新旧不等 的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。? 慢性肝衰竭主要为 弥漫性肝纤维化 以及异常增生结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。大量肝细胞坏死病理组织模型图正常肝组织 【 黄色 】门脉区 【 蓝色 】泛小叶坏死 【 蓝色 】胆管细胞再生 【 黑色 】再生结节( RN)【 亚大块坏死 】急性重症肝炎、异面炎、多小叶坏死及桥接坏死伴有小叶中心出血的坏死【 红色 】慢性肝炎基础上重叠融合性坏死Hepatology. 2011 Feb;53(2):517-526.针对亚急性肝衰竭和慢加急性 (亚急性 )肝衰竭早期:(1)极度乏力,严重消化道症状;(2)黄疸进行性加深 (血清 Tbil ≥ 171μmol/L或每日上升 ≥ 17.1 μmol /L);(3)有出血倾向, 30% < PTA ≤ 40 % (或 1.5

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2020-2021资料甘露醇应用指南 45P

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甘露醇 ? 用指南神外三区? 峻波? 甘露醇是我 ?? 床 ? 用非常多的一种 ? 物,今天我 ? 来看甘露醇在 ? 用于降 ? 内 ? 的一些 ?? 。机理? 甘露醇的,,,,。降 ?? 作用?不 ? 是 ?? 的利尿降 ?? 作用?而且主要在于造成血液渗透 ? 增高降 ?? 作用?使 ??? 的水分吸收入血液从而减 ?? 水 ? 、降低 ? 内 ?用量、用法? 一般在静脉注射后 20分 ? 内起作用, 2-3小 ? 降? 作用达到高峰,可 ? 持 4-6小 ? 。? 常用 ? 量 ? 0.25-0.5g/kg.次成人一次用量。并 ? 症? 但多年的 ? 床 ? 践 ? 明,甘露醇除了能引起 低 ?, ?? 或加重心衰 , 血尿 、 ? 功能不全 、 ? 功能衰竭 及 ? 敏反 ? 外 ? 具有下列并 ? 症:? 甘露醇脱水降 ?? 有 ? 于血 ? 屏障( BBB)的完整性,甘露醇只能移除正常 ??? 内的水分,而? 病 ? 的 ??? 不 ? 没有脱水作用,而且由于血 ? 屏障破坏,甘露醇可通 ? 破裂的血管 ? 入病灶区 ??? 内,造成病灶内 ? 水 ? 形成速度加快,程度加重。1)使 ? 水 ? 加重? ? 于 ? 缺血患者,由于缺血区血管的通透性增 强,甘露醇分子易由血管内 ? 入缺血区 ? 胞 ? 隙,同 ? 由于甘露醇不能 ? 被代 ? , ? 多的 ? 聚 ?致逆向渗透,从而使缺血区水 ? 加重。? ? 床 ? 物 ?? 也 ?? 5次以前有降低 ?? ,减 ?? 水 ? 作用。 5-7次后水 ? 反而加重。? ? 内 ? 重新升高( 2) ?内 ? 反跳明 ?血液内的甘露醇 ??? 迅速排出后血液渗透? 明 ? 降低使水分从血液内向 ???内移 ?? 内? 重新升高???以往的 ? 点 ??? 内出 ? 是一个短 ? 的 ? 程大? 30-40分 ? ,随着血凝 ? 的出 ? 而停止;但随着影像学的不断 ? 展和 CT、 MRI? 用于 ? 床后?? ,大 ? 有 38%的 ? 出血患者的血 ? 在 ? 病后 24小 ? 内,尤其是在 6小 ? 内 ??? 大 ??33%。除了与机体本身的因素外,主要与不恰当的使用甘露醇有关。( 3) ? 内再出血加重甘露醇造成再出血的主要原因 ?甘露醇使血 ? 外的 ??? 脱水后,可使血 ?-???? 的 ? 力梯度迅速加大, ??? 支撑力下降,从而使早期血 ?? 大;另一方面由于甘露醇将 ??? 液迅速吸收入血液内 ? 生短 ? 的高血容量,使血 ?? 一步升高,加重活 ? 性 ? 出血。脱水 ? 的 ? 用原 ?( 1)根据病人的 ? 床症状和 ?? 需要,决定脱水 ? 的用量和用法。并密切 ? 察 ? 内 ? 的 ???化, ? 整治 ? 方案,做到有效控制,合理用 ? 。( 2)有意 ? 障碍者,提示病灶范 ?? 大,中 ?? 构已受影响,可 ? 予 20%甘露醇 125ml,静脉滴注, q4-6h,并 ? 察病情和意 ? 障碍的 ?? 改 ? ,注意用 ? 后症状是否 ? 解,以便 ? 整用量和用 ?? 隔 ?? 。? ( 3) 若病人昏迷程度加深,腱反射和肌若病人昏迷程度加深,腱反射和肌 ?? 力逐力逐?? 降低,出降低,出 ???????? 体束征或去大体束征或去大 ?? 强强 直直 ?? 反反?? ,, ?? 病灶病灶 ?? 大或中大或中 ???? 构移位加重的征象。构移位加重的征象。? 除 ?? 予 20%甘露醇 250ml静脉滴注, ? 行 ? 极的脱水治 ? 外,并 ? 加用速尿 40mg,并可短期内加用地塞米松 10-20mg静脉滴注,每日

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easl欧洲肝病学会2010肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南解读 26P

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欧洲肝病学会 2010肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南解读刘庆民非复杂性腹水非复杂性腹水难治性腹水难治性腹水自发性细菌性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎( SBP))低钠血症低钠血症肝肾综合症(肝肾综合症( HRS))? 腹水患者的评估? 大约 75%的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者,腹水可由恶性肿瘤,心脏衰竭,结核,胰腺疾病,或其他各种病因所至。? 腹水诊断? 腹水患者的初步评估应包括病史,体格检查,腹部超声,肝功能,肾功能,血、尿电解质以及腹水分析。? 国际腹水俱乐部建议;无并发症的腹水,其治疗选择应与基于量化标准(见表 2)的腹水分级相联系,当前指南的作者同意这一建议。? 所有新发 2级或 3级腹水,以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者,应行诊断性腹腔穿刺术 (Level AI) 应行中性粒细胞计数和腹水培养(在床旁接种至血培养瓶中),以排除细菌性腹膜炎 (Level AI) ? 测定腹水总蛋白浓度是重要的,这是由于腹水蛋白浓度低于 15g/L的患者发生 SBP的风险增加(Level AI),并且可从预防性抗生素治疗中受益(Level AI) ? 当临床肝硬化诊断不清,或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时,测定血清一腹水白蛋白梯度有帮助( Level A2)限钠适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分(钠摄入 80-120 mmol/d,相当于钠 4.6-6.9 g /d)没有足够的证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分。没有资料支持在有正常血清钠浓度的腹水患者限制液体 (Level B1)利尿剂推荐意见?首发的 2 级(中量)腹水患者应接受一种醛固酮拮抗剂治疗?醛固酮拮抗剂无应答的患者应加用速尿?复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂 + 速尿联合治疗?利尿剂治疗期间,推荐无水肿患者体重下降最大为 0.5 kg /天,水肿患者为 1 kg /天?一旦腹水已基本解决,应尽可能减少利尿剂用量及随后终止其使用?有肾损害,低钠血症或血清钾浓度紊乱的腹水患者, 开始利尿剂治疗应慎重,并应密切进行临床及生化监测。至于肾损害和低钠血症,其严重程度到达何种水平不应开始利尿剂治疗,目前尚无良好的证据。开始利尿剂治疗前,应纠正血清钾水平。明显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗 ?如有严重的低钠血症 (血清钠< 120 mmol/L),进行性肾功能衰竭,肝性脑病恶化或丧失机能的肌肉痉挛,应停止所有利尿剂 ?如有严重的低钾血症 ,应停用速尿。如出现严重的高钾血症(> 6 mmol/L)应停用醛固酮拮抗剂。 ?难治性腹水?患者预后差(平均生存时间半年),应考虑肝移植? LVP + 白蛋白(每放 1L 腹水输 8g 白蛋白)是顽固性腹水的一线治疗方法(level A1)。在利尿剂治疗下,尿钠排泄未超过 30mmol/天的顽固性腹水患者,应终止利尿剂治疗。? TIPS 可有效的治疗顽固性腹水,但肝性脑病风险高,并且与 LVP 比较,研究并未令人信服的显示改善生存率( level A1)。需频繁 LVP 或那些腹腔穿刺术无效(如有包裹性腹水)的患者,可考虑 TIPS( level B1)? TIPS 后腹水的消退较慢,多数患者需要持续应用利尿剂和限盐( level B1)? TIPS 不推荐用于严重肝功能衰竭(血清胆红素 >5mg/dl, INR>2 或 Child-Pugh 评分 >11,当前肝性脑病 ≥2 级或长期肝性脑病),伴随活动性感染,进行性肾功能衰竭或严重心肺疾病的患者( level B1)? 在部分经筛选的患者, TIPS 可能对复发的症状性肝性胸水有帮助( level B2)推荐意见在肝硬化腹

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cme-中国高血压指南更新要点 37P

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《《 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 》》更新要点更新要点特别声明以下内容均源自新版中国高血压指南讨论建议,不代表个人及厂家观点指南最终内容见 2010年 12月发布的高血压指南卫生部 “全国高血压社区规范化管理项目 ”教材中国高血压防治指南是高血压管理标准中国国情和高血压流行病学特点? 发展中国家,经济发展不平衡? 我国每年新增高血压 1000万,? 现患 2亿高血压, 90%应在基层就诊; 90%血压未控制? 我国是脑卒中高发地区;治疗高血压的主要目标是预防脑卒中? 我国为高盐饮食人群 (每人每日 12克盐 )我国高血压防治研究进展? 大规模临床试验? Syst-China, STONE, Chengdu, PATS? FEVER: 9800例 D+CCB 4年降低脑卒中事件? CHIEF: 13000例 CCB+ARB 8周血压控制率 72%? CHINOM: 4000例高值血压 预防高血压发生? 社区防治? 首钢防治 : 20 年 脑卒中发病率 138/10万 ----73 /10万? HCC: 管理 30万高血压, 1年血压控制率 60%以上? 流行病研究高血 ? 社区管理后血 ? 控制率提高血压控制率(%)CHIEF 研究 ? 段 ? 果 ? 示:CCB? 基 ? 的 ? 合治 ? 能有效控制血 ?控制率(%)(周 )80%70%www.chiefstudy.comCCB+替米沙坦CCB+利尿剂TO: 2009/12/156814 6748 6714 6662 6587 6250 5840 53526801 6727 6693 6666 6586 6261 5871 5370两组 8周时的双期血压控制率均超过 70%(未加其他药 ),治疗 1年血压控制率均超过 80%2009年基层版中国高血压指南定稿会议卫生部疾病控制 局 国家 心血管病中心 中国高血压联盟2009-5-4 北京 我国 2亿高血压患者应就诊区域分布 — 90% 应分布在城镇社区和乡村基层 (社区和乡村 )是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军中国高血压防治指南修订会中国高血压指南修订写作组会2009-7-24中国高血压联盟 卫生部心血管病防治中心 卫生部疾控局大指南总体框架1. 高血压流行状况2. 总体心血管危险3. 诊断评估、筛查继发 HT,危险分层4. 高血压定义,分类5. 高血压治疗:非药物,药物6. 特殊人群处理:卒中, CHD,肾病,心衰,糖尿病,老年,妊娠,难治 HT等7. 高血压分级管理8. 基层防治9. 防治对策10.指南实施11.继发性高血压 我国高血压患病率持续增长(全国每年新增高血压 1000万人) 我国高血压 “三率 ”水平按患者的心血管危险绝对水平分层 ( 2009年基层版指南)其它危险因素和病史血压( mmHg)1级高血压SBP140~159或 DBP90~992级高血压SBP160~179或 BP100~1093级高血压SBP≥180或 DBP≥110Ⅰ 无其它危险因素 低危 中危 高危Ⅱ 1~2个危险因素 中危 中危 高危Ⅲ ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况 高危 高危 高危注: SBP为收缩压, DBP为舒张压。 1低 2中 5高 简化危险分层分层 低危 中危 高危⑴ 高血压 1级RF=0分层 项目要点⑴ 高血压 2 级 或⑵ 高血压 1 级伴 RF 1-

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2020-2021资料大学创业快递代送指南 12P

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AIXSTUDIOAixstudio.cn 艾克斯工作室 移动互联网超级孵化器版权所有 请勿拍照X切入点:校园侠 APP通过校园创业为切入口,提供 “校园校园侠 ”自助运营项目作为切入口。同学自己购买校园侠程序,搭建自己的服务项目。项目很类自己组建一个论坛。每个购买校园侠程序的同学,自己完整拥有校园侠在其所在学校的所有权。例如:人大论坛和人大贴吧的关系。一个是自己的想怎么样就怎么样。一个受制于“百毒 ”的管理。疑问?答:项目类似于现在百度贴吧和各个行业地区的论坛。因为每个地方都有自己的论坛,每个行业都有自己的专业性论坛。百度贴吧也会存在。专业站点地方论坛,是不会被统一。专业性,区域性是第一层壁垒。平台化的东西不能满足其需求不是核心因素,利润分配是最核心的点。即使统一,地方性或专业性站点论坛的版主站长自主运营,利润都是自己的。而搭建一个论坛最便宜 200块钱(小广告公司半天就能弄好),一样能获得流量和广告。加盟大平台必然会丢失灵活性和利润 。快递最后 100米就是类似的项目。成长不出大平台或者滴滴一样的大公司。选择这个项目也是因为快递送到宿舍门口是一个高频事件,而现在快递员受制于学校管理无法把快递送到学生手中(女生宿舍男快递员进不了,有些连校门口都不让进,因此现在高校快递都是固定代收点模式)。大平台必然需要本地招聘学生而不能是快递员,而学生们如果自己组建了团队,必然天天想着自己干,毕竟利润被大平台收走也不是快乐的事情。而受制于 APP费用高,我们就此切入。校园里的同学热爱新鲜事物,移动终端覆盖率可以说 95%以上( 5%因特殊原因使用非智能手机)。因此本地化辅助校园团队成为 “校园侠 ”,大势所趋。校园侠 APP:刚需 +痛点寻寻觅觅,冷冷清清,凄凄惨惨戚戚。苦寻 EMS时候,最难将息。三百米校园路,怎敌他、晚来风急。乍见宿舍号码,正欢心,却是同屋老王件。满地他人包裹。憔悴损。校园侠 APP:刚需 +痛点天热不想取天冷不想取上课不想取阴天不想取下雨不想取 刮风不想取约会不想取最关键:玩游戏想去去不了!校园侠 APP:刚需 +痛点一个字总结: ?校园侠。 ???? ??校园侠客户端 服务端 附加功能1、输入宿舍号 1、校园侠查询订单 广告管理2、填写取快递的信息 2、取货 定时推送3、确认 3、送货 自动更新4、等待 4、送到 数据统计5、确认收货 5、完成任务领赏 支付宝接口、微信接口6、付款市场上 O2O 通用模板类程序定价创业普及版 创业高级版 土豪版 定制版客户端自定义图标风格√ √ √ 协商服务器部署 √ √ √ 协商Android应用 √ √ √ 协商IOS应用 - √ √ 协商自定义广告 - √ √ 协商免费 1年服务器有数据< 50万条√ √ √ 协商自定义风格 - - √ 协商创业辅导 √ √ √ 协商7*24电话处理 - - √ 协商正常工作日工单处理√ √ √ 协商价格 2600 5200 102800 协商校园侠 ??颠覆性的价格校园侠 ?校园创业者成长路径grow up1.包裹侠 软件服务商通过校园创业为切入口,提供 “ 校园校园侠 ” 自助运营项目作为切入口 2、汇集校园第一批创业者,通过微信或 直播 其他方式组织起来,优秀校园侠组长分享成功经验。助理校园创业者成长。3、通过校园创业者,发觉创业需求,其发展校园侠后,可做其他的互联网创业APP,我们提供定制。4、校园校园侠直接参与 X其他项目的推广,或者其他 APP校园推广等业务。成为一个校园创业项目领导者。卖软件不是目的获得创业群体是重要的相当于获得了两部分同学,优秀创业者,二是广大的同学们。间接指导了我们 X。扩展资料象牙塔呆萌君进化

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